被清洗单位负责人签字：         清洗技术服务机构质检员签字：

      年   月   日                       年   月   日

被清洗单位盖章                      清洗技术服务机构盖章

北京市卫生局印制

填表说明

一、本表在清洗工作全部完成后，由被清洗单位和清洗技术服务机构确认后共同填写。

二、被清洗单位应由主管集中空调通风系统的工程部负责人签字，清洗技术服务机构应由质检员签字。

三、被清洗单位和清洗技术服务机构应分别盖章确认。

四、验收点应具有代表性，应填写风管的具体位置，所有验收点的总体情况应能够反映整个风管系统的状况。

五、验收结果应填写“视觉清洁”或“视觉污染”。

六、验收影像资料应填写“齐全”或“缺失”。

七、此表一式两份，被清洗单位和清洗技术服务机构应分别存档备查。

八、被清洗单位和清洗技术服务机构应分别将此表传真至辖区内卫生行政部门和行业主管部门。

九、验收点不能低于10个，验收点超过10个的要选购20个验收点。

十、此表由北京市卫生局统一印制，可到辖区内卫生行政部门领取，或从卫生监督信息网上下载使用。